KRV/O3 sero 82-2165-8-06

pe za kahatizijo kvi LIST KRVODAJALCA

(štev. krvodaj.)
| SPREJEM: OBL.iKSLu dati. o 5 Zap. štev.

Priimek (očetovo oz. materino ime) ime eat,
Datum in kraj rojstva Beni o—oooši spol. , (emisij
Naslov bivališča: p.štuiiii, ius — tOl, ssd RLo.u OBL..u KSLL
Naslov zaposlitve ia ooo Z V tebi. ——% v —. — Izo ; poklice,
kola aa o oa klicati — ; kam... vzrok prihoda... status krvoda..a  inokL ; serum.

št. odvz.. . ;št.cito... št. plaz. RRL. . dati... ;kolapse dat... ; odklon: vzrok, pi, za vrsto odvz.
dat. zad.spra..  ——..4 vrsta odvza..., aa a uva v

Opombe zdravnika:
LABORATORIJSKE | ZDRAVNIŠKI PREGLED

ODVZEM številka krvi LABORATORIJSKE PREISKAVE

PREISKAVE
Hb j doze: vu o; Aglutinini
Sr ; datum, ura Hemolizini D"
o 1 Frakcije u ...'! ! ICT
Belj. Status H B
ba NM i kol. krvi DCT
H Pap
h 1 | vrsta emb.
E VDRL:
L ; traj ua | koag.-kons. Kolmer: Cel. panel
T ; |
vrsta L—— serija emb. HBsAg: Gisizla prajakava
Urin if punkcija ua o | HIV: .