KRV/O3 sero 82-2165-8-06 pe za kahatizijo kvi LIST KRVODAJALCA (štev. krvodaj.) | SPREJEM: OBL.iKSLu dati. o 5 Zap. štev. Priimek (očetovo oz. materino ime) ime eat, Datum in kraj rojstva Beni o—oooši spol. , (emisij Naslov bivališča: p.štuiiii, ius — tOl, ssd RLo.u OBL..u KSLL Naslov zaposlitve ia ooo Z V tebi. ——% v —. — Izo ; poklice, kola aa o oa klicati — ; kam... vzrok prihoda... status krvoda..a inokL ; serum. št. odvz.. . ;št.cito... št. plaz. RRL. . dati... ;kolapse dat... ; odklon: vzrok, pi, za vrsto odvz. dat. zad.spra.. ——..4 vrsta odvza..., aa a uva v Opombe zdravnika: LABORATORIJSKE | ZDRAVNIŠKI PREGLED ODVZEM številka krvi LABORATORIJSKE PREISKAVE PREISKAVE Hb j doze: vu o; Aglutinini Sr ; datum, ura Hemolizini D" o 1 Frakcije u ...'! ! ICT Belj. Status H B ba NM i kol. krvi DCT H Pap h 1 | vrsta emb. E VDRL: L ; traj ua | koag.-kons. Kolmer: Cel. panel T ; | vrsta L—— serija emb. HBsAg: Gisizla prajakava Urin if punkcija ua o | HIV: .